Suprane Sol Inhal Fl Alu 240ml

4.4. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Maligne hyperthermie Bij gevoelige personen kunnen krachtige inhalatieanesthetica leiden tot een verhoogde stofwisseling in de skeletspier, wat op zijn beurt een verhoogde zuurstofbehoefte en maligne hyperthermie, een klinisch syndroom, veroorzaakt. Het is aangetoond dat desfluraan een potentiële trigger is voor maligne hyperthermie. Het klinische syndroom wordt gekenmerkt door hypercapnie en kan symptomen omvatten zoals spierstijfheid, tachycardie, tachypneu, cyanose, aritmie en/of een onstabiele bloeddruk. Tijdens een lichte anesthesie kunnen ook de volgende aspecifieke symptomen optreden: ernstige hypoxie, hypercapnie en hypovolemie. Maligne hyperthermie wordt behandeld door de toediening stop te zetten van de stoffen die dit mechanisme hebben uitgelokt, de toediening van natriumdantroleen en een ondersteunende behandeling. Later kan nierinsufficiëntie optreden en het urinedebiet moet worden gecontroleerd en indien mogelijk worden gehandhaafd. Het gebruik van desfluraan wordt afgeraden bij personen die vatbaar zijn voor maligne hyperthermie. Met desfluraan zijn al gevallen van maligne hyperthermie met dodelijke afloop gemeld. Perioperatieve hyperkaliëmie Het gebruik van inhalatieanesthetica waaronder desfluraan is in verband gebracht met zeldzame gevallen van een verhoogd kaliumgehalte in het serum. Tijdens de postoperatieve periode heeft dat bij patiënten geleid tot cardiale aritmieën, met een dodelijke afloop in sommige gevallen. Patiënten met latente en manifeste spierdystrofie, met name Duchenne-spierdystrofie, blijken hiervoor het meest gevoelig te zijn. Vooral gebruik in combinatie met suxamethonium is in verband gebracht met de meeste, maar niet alle, van deze gevallen. Bij deze patiënten zijn ook een significante stijging van het creatininekinaseniveau in het serum en in sommige gevallen veranderingen in de urine die verband hielden met myoglobinurie vastgesteld. Ondanks de gelijkenis in kenmerken met maligne hyperthermie vertoonde geen enkele van deze patiënten tekenen of symptomen van spierstijfheid of een verhoogde stofwisseling. Het wordt aanbevolen tijdig en krachtdadig in te grijpen om hyperkaliëmie en resistente aritmieën te behandelen en latente neuromusculaire aandoeningen verder te monitoren. Inductie via inhalatie bij pediatrische patiënten Desfluraan is gecontra-indiceerd voor de inductie van inhalatieanesthesie bij kinderen en zuigelingen wegens het frequente optreden van hoesten, adem inhouden, apneu, laryngospasmen en verhoogde secreties. Gebruik bij kinderen met bronchiale hyperreactiviteit Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van desfluraan bij kinderen met astma of met een voorgeschiedenis van recente infecties van de bovenste luchtwegen vanwege het risico op vernauwing van de luchtwegen en toename van de luchtwegweerstand. Onderhoud van anesthesie bij pediatrische patiënten Desfluraan is gecontra-indiceerd voor het onderhoud van anesthesie bij niet-geïntubeerde kinderen jonger dan 6 jaar wegens de verhoogde incidentie van reacties van de luchtwegen. Wanneer desfluraan bij kinderen van 6 jaar of jonger gebruikt wordt voor onderhoud van anesthesie met een larynx- of gezichtsmasker, is voorzichtigheid geboden vanwege het verhoogde risico op bijwerkingen op het ademhalingsstelsel zoals hoesten en laryngospasmen, vooral wanneer het larynxmasker weggenomen wordt onder diepe anesthesie. QT-verlenging Er zijn meldingen ontvangen van QT-verlenging, in zeer zeldzame gevallen gepaard gaand met torsade de pointes (zie rubriek 4.8). Voorzichtigheid is geboden wanneer desfluraan aan patiënten wordt toegediend die daarvoor gevoelig zijn. Voorzorgsmaatregelen Na het gebruik van gehalogeneerde anesthetica zijn leverfunctiestoornissen, hepatitis, icterus en fatale levernecrose gemeld. Dergelijke reacties lijken op een overgevoeligheid te duiden. Desfluraan kan allergische hepatitis veroorzaken bij patiënten die gesensibiliseerd zijn door een eerdere blootstelling aan gehalogeneerde anesthetica. Cirrose, virale hepatitis of alle andere al bestaande leverpathologieën kunnen het gebruik van een niet-gehalogeneerd anestheticum rechtvaardigen. Desfluraan kan een dosisafhankelijke verhoging van de druk in de cerebrospinale vloeistof veroorzaken bij patiënten met invasieve intracraniale laesies. Bij patiënten met een bekende of vermoedelijk verhoogde druk in de cerebrospinale vloeistof, moet een MAC van 0,8 desfluraan of lager worden toegediend, in combinatie met een inductie met een barbituraat en hyperventilatie (hypocapnie) voor cerebrale decompressie. Bijzondere aandacht is vereist om de cerebrale perfusiedruk te behouden. Bij patiënten met een coronaire aandoening is het belangrijk dat een normale hemodynamische toestand gehandhaafd wordt om myocardischemie te voorkomen. Een abrupte verhoging van de desfluraan spiegels kan gepaard gaan met sterk verhoogde hartslag en bloeddruk, en een toename van (nor)adrenaline. Desfluraan mag niet als enig middel worden gebruikt bij risicopatiënten voor een coronaire aandoening of patiënten bij wie een stijging van de hartslag of de bloeddruk niet gewenst is. Het product moet worden gebruikt met andere geneesmiddelen, bij voorkeur intraveneuze opioïden en hypnotica. Tijdens het onderhoud van de anesthesie weerspiegelen verhogingen van de hartfrequentie en de arteriële bloeddruk na snelle en regelmatige verhogingen van de eindexpiratoire concentratie desfluraan niet noodzakelijk een inadequate anesthesie. De veranderingen te wijten aan de sympathische activatie verdwijnen binnen ongeveer 4 minuten. Verhogingen van de hartfrequentie en de arteriële bloeddruk die optreden vóór of in afwezigheid van een snelle verhoging van de concentratie desfluraan kunnen worden geïnterpreteerd als tekenen van een lichte anesthesie. Bij een versterking van de anesthesie kunnen een toenemende ademhalingsdepressie en hypotensie optreden. Desfluraan kan, zoals andere inhalatieanesthetica, reageren met absorbeerders van gedehydrateerd koolstofdioxide (CO2) om koolstofmonoxide te produceren, wat bij sommige patiënten kan leiden tot hoge carboxyhemoglobineconcentraties. Bepaalde vaststellingen suggereren dat bariumhydroxidekalk en natronkalk uitdrogen wanneer verse gassen zich met hoge snelheid door de CO2-cilinder verplaatsen gedurende langere tijd (enkele uren of dagen). Wanneer een arts denkt dat de CO2-absorbeerder gedehydrateerd is, moet hij die vervangen vóór toediening van desfluraan. Zoals met andere snelwerkende anesthetica dient rekening te worden gehouden met het snelle ontwaken gerelateerd aan desfluraan wanneer postanesthetische pijn wordt voorzien. Men moet ervoor zorgen de patiënt een adequate pijnstiller toe te dienen aan het einde van de procedure of bij het begin van het verblijf in de verkoeverafdeling. Het ontwaken uit anesthesie kan bij kinderen een korte toestand van agitatie uitlokken die de samenwerking kan belemmeren. Zoals met alle gehalogeneerde anesthetica is voorzichtigheid geboden bij kort opeenvolgende anesthesieën. Het nodige materiaal voor het behoud van de permeabiliteit van de luchtwegen, beademing, de toediening van extra zuurstof en circulatiereanimatie moet beschikbaar zijn. De toediening van desfluraan aan patiënten met hypovolemie of hypotensie of aan verzwakte patiënten is niet uitvoerig bestudeerd. Net als bij andere krachtige inhalatieanesthetica, wordt het aanbevolen dat de concentraties verlaagd worden voor deze patiënten. Tijdens het gebruik van desfluraan zijn ritmestoornissen waargenomen. Alle patiënten bij wie anesthesie met desfluraan ingeleid is, moeten continu worden bewaakt. Parameters zoals ECG, bloeddruk en eindexpiratoire zuurstof- en pCO2-verzadiging moeten worden gecontroleerd in een omgeving waar alle voorzieningen voor reanimatie voorhanden zijn en door personeel dat opgeleid is in reanimatietechnieken. Andere aanwezige risicofactoren moeten ook in overweging worden genomen (zie rubriek 4.8).

Desfluraan is aangewezen voor inductie en onderhoud van algehele anesthesie bij volwassenen. Het is ook geïndiceerd voor onderhoud van algehele anesthesie bij zuigelingen en kinderen.
Suprane mag uitsluitend worden gebruikt voor tandheelkundige ingrepen tijdens klinische of poliklinische chirurgie.

Desfluraan 100 % v/v. Suprane is een onontvlambaar inhalatieanestheticum. Het bevat desfluraan in de vorm van een puur werkzaam bestanddeel.

4.5. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Concentratie van andere gassen De gelijktijdige toediening van N2O verlaagt de MAC van desfluraan (zie tabel 1). Spierrelaxantia Suprane versterkt de werking van algemeen gebruikte spierrelaxantia. De anesthetische concentraties desfluraan in evenwicht verminderen de ED95 van suxamethonium met ongeveer 30% en die van atracurium en pancuronium met ongeveer 50% vergeleken met anesthesie met opiaten/N2O. In onderstaande tabel 2 zijn de vereiste doses pancuronium, atracurium, suxamethonium en vecuronium vermeld om 95 % depressie (ED95) van de neuromusculaire transmissie te bereiken bij verschillende concentraties aan desfluraan. Met uitzondering van de doses vecuronium, zijn de doses gelijk aan die bij gebruik van isofluraan. De ED95 van vecuronium ligt 14 % lager met desfluraan dan met isofluraan. Bovendien duurt het herstel van een neuromusculair blok langer met desfluraan dan met isofluraan. Studies met algemeen gebruikte spierrelaxantia hebben geen klinisch significante, nadelige interacties aangetoond. Tabel 2 – Noodzakelijke dosis (mg/kg) spierrelaxans om 95 % depressie van de neuromusculaire transmissie te bereiken Concentratie aan desfluraan Pancuronium Atracurium Suxamethonium Vecuronium 0,65 MAC/60 % N2O/O2 0,026 0,133 onbekend onbekend 1,25 MAC/60 % N2O/O2 0,018 0,119 onbekend onbekend 1,25 MAC/O2 0,022 0,120 0,360 0,019 Pre-anesthetica In klinische studies zijn geen significante ongewenste interacties gemeld met algemeen gebruikte pre�anesthetica of tijdens de anesthesie gebruikte geneesmiddelen (intraveneuze middelen en lokale anesthetica). Het effect van desfluraan op de biologische beschikbaarheid van andere geneesmiddelen is niet vastgesteld. Opiaten en benzodiazepinen Patiënten die met verschillende concentraties desfluraan worden geanestheseerd en toenemende intraveneuze dosissen fentanyl of midazolam krijgen, vertonen een vermindering van de anesthetische behoeften of van de MAC. De resultaten worden vermeld in tabel 3. Met andere opiaten en sedativa kan een vergelijkbare reactie op de MAC worden verwacht. Tabel 3 – Effecten van fentanyl of midazolam op de MAC van desfluraan *MAC (%) Vermindering van MAC (%) Geen fentanyl 6,33 – 6,35 / Fentanyl (3 µg/kg) 3,12 – 3,46 46 – 51 Fentanyl (6 µg/kg) 2,25 – 2,97 53 – 64 Geen midazolam 5,85 – 6,86 / Midazolam (25 µg/kg) 4,93 15,7 Midazolam (50 µg/kg) 4,88 16,6 * Waarden voor patiënten met een leeftijd van 18 tot 65 jaar Glucoseverhoging Zoals andere gehalogeneerde anesthetica, is desfluraan geassocieerd met een perioperatieve glucoseverhoging.

De onderstaande tabellen vermelden bijwerkingen als gevolg van het gebruik van desfluraan, afkomstig van klinische studies en geneesmiddelenbewaking na het in de handel brengen. De frequentie is gedefinieerd volgens de volgende criteria: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1.000, <1/100), zelden (≥1/10.000, <1/1.000), zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Systeem/orgaanklassen volgens gegevensbank MedDRA Bijwerking Frequentie volgens MedDRA Infecties en parasitaire aandoeningen Faryngitis Vaak Bloed- en lymfestelselaandoeningen Coagulopathie Niet bekend Voedings- en stofwisselingsstoornissen Hyperkaliëmie Hypokaliëmie metabole Acidose Niet bekend Niet bekend Niet bekend Psychische stoornissen Inhouding van adem+ Agitatie Delirium Vaak Soms Niet bekend Zenuwstelselaandoeningen Hoofdpijn Duizeligheid Convulsie Vaak Soms Niet bekend Oogaandoeningen Conjunctivitis Icterus van het oog Vaak Niet bekend Hartaandoeningen Nodusaritmie Bradycardie Tachycardie Hypertensie Myocardinfarct Myocardischemie Aritmie Hartstilstand Torsade de pointes Ventrikelfalen Ventriculaire hypokinesie Atriale fibrillatie Vaak Vaak Vaak Vaak Soms Soms Soms Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Bloedvataandoeningen Vasodilatatie Maligne hypertensie Hemorragie Hypotensie Shock Soms Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Apneu+ Hoesten+ Laryngospasme* Hypoxie+ Ademstilstand Respiratoir falen Ademnood Bronchospasme Haemoptysis Vaak Vaak Vaak Soms Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Maagdarmstelsel-aandoeningen Braken Nausea+ Speekselhypersecretie+ Pancreatitis acuut Abdominale pijn Zeer vaak Zeer vaak Vaak Niet bekend Niet bekend Lever- en galaandoeningen Leverfalen Levernecrose Hepatitis Cytolytische galblaas Cholestase Icterus Afwijkende leverfunctie Leveraandoening Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Huid- en onderhuidaandoeningen Urticaria Erytheem Niet bekend Niet bekend Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Myalgie Rabdomyolyse Soms Niet bekend Algemene aandoeningen en toedieningsplaats-stoornissen Hyperthermie maligne Asthenie Malaise Niet bekend Niet bekend Niet bekend Onderzoeken Creatinefosfokinase verhoogd ECG abnormaal Elektrocardiogram ST-Tverandering Elektrocardiogram T-golf omkering Alanine-aminotransferase verhoogd Aspartaataminotransferase verhoogd Bloed bilirubine verhoogd Coagulatietest abnormaal Ammonium verhoogd Vaak Vaak Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties° Post-operatieve agitatie Duizeligheid° Migraine° Tachyaritmie° Hartkloppingen° Oog verbrand° Blindheid voorbijgaand° Encefalopathie° Ulceratieve keratitis° Oculaire hyperemie° Scherpzien gereduceerd° Oogirritatie° Oogpijn° Vermoeidheid° Branderig gevoel van de huid° Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend Niet bekend * Gemeld tijdens inductie met desfluraan. + Gemeld tijdens inductie en onderhoud met desfluraan. ° Reacties als gevolg van incidentele blootstellingen van niet-patiënten. Andere gemelde bijwerkingen met gelijkaardige geneesmiddelen zijn: Hartaandoeningen: Electrocardiogram QT-verlenging (zie rubriek 4.4) Zoals alle krachtige inhalatieanesthetica kan desfluraan een dosisafhankelijke cardiopulmonale depressie veroorzaken. De meeste andere bijwerkingen zijn licht en van voorbijgaande aard. Tijdens de postoperatieve periode zijn misselijkheid en braken waargenomen, gebruikelijke gevolgen van een chirurgische ingreep en algehele anesthesie. Deze bijwerkingen kunnen toe te schrijven zijn aan de inhalatieanesthesie of andere tijdens of na de ingreep toegediende geneesmiddelen en de reactie van de patiënt op de chirurgische ingreep. Pediatrische patiënten Het is bekend dat de frequentie, aard en intensiteit van de bijwerkingen bij kinderen hetzelfde zijn als bij volwassenen.

• Desfluraan mag niet worden toegediend aan patiënten bij wie algehele anesthesie gecontra-indiceerd is.
  In geval van een bekende overgevoeligheid voor gehalogeneerde anesthetica, of een bekende of vermoedelijke aanleg voor maligne hyperthermie mag desfluraan niet worden gebruikt.
• Desfluraan is gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van bevestigde hepatitis door een gehalogeneerd inhalatieanestheticum of met een voorgeschiedenis van een onverklaarde matige tot ernstige leverfunctiestoornis (bv. geelzucht geassocieerd met koorts en/of eosinofilie) na anesthesie met een gehalogeneerd inhalatieanestheticum.
• Desfluraan is gecontra-indiceerd voor de inductie van inhalatie bij pediatrische patiënten omwille van het frequente voorkomen van hoesten, inhouden van de adem, apneu, laryngospasmen en verhoogde secreties.
• Desfluraan is gecontra-indiceerd wanneer tandheelkundige ingrepen bij patiënten (volwassenen en kinderen) geen deel uitmaken van klinische of poliklinische chirurgie.

4.6. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap In onderzoek bij dieren is bij toediening van hoge doses reproductietoxiciteit en embryonale toxiciteit aangetoond in aanwezigheid van maternale toxiciteit. Bijgevolg mag desfluraan uitsluitend in geval van absolute noodzaak gebruikt worden bij zwangere vrouwen en vruchtbare vrouwen die geen anticonceptiemiddelen gebruiken (zie rubriek 5.3). Borstvoeding Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over de uitscheiding van desfluraan in de moedermelk. Er moet worden besloten om ofwel de borstvoeding te onderbreken, ofwel de behandeling met desfluraan te onderbreken of niet te gebruiken, waarbij het voordeel van de borstvoeding voor het kind moet worden afgewogen tegen het voordeel van de behandeling voor de vrouw. Een risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Vruchtbaarheid Bij ratten is een effect op de vruchtbaarheid waargenomen bij toediening van hoge doses en in aanwezigheid van systemische toxiciteit (zie rubriek 5.3).

Desfluraan wordt toegediend via inhalatie. Desfluraan moet worden toegediend met een speciaal voor het gebruik van desfluraan ontworpen verdamper.